別 ２ 係 関 ９ の １条 ５ 第 （ ） 係 関 の 条 ３ 第 （ ２ の ２ の １号 第 式 様 ） 記
任 出 届 ） 任 解 （ 選 者 理 管 書
年 月 日
城 市 消 防 長 様 陽
届 者 出
住
所
氏
名
㊞
管 、 り お と の 記 す し ま 出 け 届 で の た を ） 任 解 （ 任 選 者 。 下 理
記
建
築
物
そ
の
他
の
工
作
物
又
は
所 地 在
名 電 ） （ 称 話
用 令 （ 収 表 第 １ 別 ） 項 人 員 途 容
種 □甲 管 □単 □ 乙 種 権 数 複 □ 原 原 権 権 原 別 種 理 一
区 分 用 収 途 人 員 容
※
令
第
２
条 適 用 す る も の を
※
令
第
３
条
第
３
項 適 用 す る も の を
フ リ ガ ナ
氏 ・ 年 年 月 日 月 日 生 名 生
住 所
選 年 年 月 日 月 日 任
職 上 の 地 位 務
防 火
防 災
防 火
防 災
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
防火
防災
防火
防災
防
火
・
防
災
管
理
者
資
格
講
習
種 □
甲□
新□
再□
乙□
防□
新□
再 種（ 規講習 ）習講 種 災管理（ 規講習 講習）別
講 機 関 習
修
了 月 年 日 日 月 年 日 月 年
そ の 他
令 ( 第３条第１項第 号
)
令 ( ) ４７条第１項第 号 第
規 ( 則第２条第 号
)
規 ( 第５１条の５第 号 則
)
解
任
氏 名
解 年 年 月 日 月 日 任
解 理 由 任
そ 他 必 要 事 項 の
※※ 受 ※※ 経 欄 欄 付 過
備 １ 本とこるすと４Ａ格規業工、日はさき大の紙用のこ 。 考
｢
｣
３ にっては同一敷地内あにる同令第１条の２のあの防施※印の欄は、消防法行も令第２条を適用する
火 属っては管理権原にすにる部分ごとに記入あのす３象物ごとに、同令第条も第３項を適用する 対
る と。 こ
４ は火対象物にあってそのの他必要な事項の欄防号にの消防法施行令第１条２３第３項第２号及び第
工 物とこるす入記を模規の象対火防の際たし了完が。 事
５ て適用するものにあっは書その他必要な事項のを弧欄第消防法施行令第３条２括項又は同令第４７条
に なび防災管理上必要業火務を適切に遂行す及防る地理的又は監督的な位がにある者のいずれも 管
こ をとこるす入記由理いなきでが。 と
、該とこるけ付をレに印□の当はていつに欄るあの印□ ６ 。
７ ※※印の欄は、記入しないこと。
防火 防災
の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。 ２
